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Segundo a investigação, “foi identificada como causa mais provável para o acidente a perda de consciência situacional do piloto, permitindo o contato do rotor de cauda com a água [da Barragem de Vila Chã], ao tentar encher e testar o sistema de balde de combate a incêndios, durante a primeira operação do dia.”
Os investigadores indicaram quatro fatores contribuintes para o acidente:
A falta de experiência do piloto na operação de combate aos incêndios;
O piloto não estava familiarizado com o sistema de abertura do balde da aeronave acidentada;
A aeronave continha uma modificação não documentada nos processos de manutenção e operação, e
O operador não realizou adequadamente a aceitação e introdução da aeronave na sua frota e operação.
Quanto ao AS350, dado como destruído após a queda na tarde de 16 de Julho, foi instalado um botão/interruptor (sistema “SLING”) que permitia ativar o alijamento de água do balde, mas esta modificação/configuração não foi inscrita na documentação técnica deste AS350.
Segundo o GPIAAF, a configuração “não estava de acordo” com o descrito nos suplementos (manuais) técnicos, relativamente ao interruptor para ativação/alimentação do sistema de abertura do balde, salientando que “não foi possível identificar na documentação técnica da aeronave a origem desta configuração”.
“O operador produziu um documento que mostrava a localização e procedimento de abertura de balde nas diferentes aeronaves, tendo em vista as diferentes configurações, porém o referido interruptor de ativação não estava mencionado, estando um outro localizado no comando do coletivo”, descreveram os investigadores.
Nesse sentido, o GPIAAF concluiu que “não pode, portanto, ser excluída a possibilidade de o piloto não ter acionado o comando/interruptor de alimentação do sistema de balde, visto esta ser a sua primeira operação nesta aeronave específica”.
Os investigadores ressalvam, porém, que, “sendo que a aeronave não estava equipada com gravadores de dados de voo para monitorizar esse sistema, não é possível confirmar tal possibilidade”, mas ficaram, no entanto, com uma certeza de que “o sistema de balde de água foi removido da aeronave e içado por um empilhador para permitir o teste operacional. O sistema operou corretamente e descarregou por completo a água do balde na primeira tentativa”, concluiu o GPIAAF.
Pouca experiência do piloto e deficiente gestão contribuíram em incidente com helicóptero durante combate a incêndio em Portugal.
De acordo com os regulamentos existentes, para fazer face à complexa operação de combate aos incêndios, o operador realiza ações de formação com o objetivo de assegurar a operação da frota em segurança.
Segundo o GPIAAF, “não foi demonstrado nenhum tipo de formação específica sobre diferenças na operação do sistema “SLING” da aeronave acidentada.”
Outra questão relevante é o fato do piloto, que sofreu escoriações, não estar de serviço e ter sido chamado pela Everjets para substituir o colega adoentado. “Apesar de ter descansado, realizou uma deslocamento de carro, de cerca de duas horas, para chegar à base de operação, no Aeródromo de Vila Real”, segundo o relatório.
Apesar de ter mais de 1000 horas de tempo de voo, “o piloto contava com uma experiência reduzida” no AS350 e, “no que diz respeito à realização de operações de combate aos incêndios, esta seria a sua primeira missão a operar a aeronave acidentada”.
O GPIAAF frisa, contudo, que o piloto demonstrou “ter um nível de conhecimento considerável no manuseamento em voo da aeronave”, acrescentando que os seus registros “demonstram ainda que a sua experiência de voo foi adquirida aos comandos de uma aeronave menor, o Robinson R44, equipada com motor convencional”.
O relatório contou que após o enchimento do balde, o piloto não conseguiu descarregar a água, acionando o sistema de abertura do balde. O piloto aproximou-se depois da margem da barragem para forçar a abertura do balde, tocou no solo e entornou a água. Já depois de ter conseguido descarregar a água, quando tentava reposicionar a aeronave para nova recolha de água, “o rotor de cauda do helicóptero tocou inadvertidamente na superfície da água e caiu no solo”.
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