Duas investigações distintas de um acidente aeromédico fatal na Austrália, que matou um paramédico altamente treinado, chamam a atenção para os perigos de modificar os procedimentos no momento da operação para concluir uma missão difícil.

Cachoeira Véu da Noiva, cena de uma morte evitável causada por riscos mal administrados. Foto: ATSB

“Este acidente destaca os perigos associados com a modificação de procedimentos estabelecidos para concluir uma missão de resgate difícil e, potencialmente, não vivida previamente”, disse o Escritório de Segurança do Transporte da Austrália (ATSB), acrescentando que “particularmente, o uso de procedimentos que não foram documentados nem receberam treinamentos das tripulações deixa a identificação dos perigos e o gerenciamento dos riscos associados mais difícil.”

O acidente também levanta uma questão ainda mais ampla para a comunidade de helicóptero de resgate, que foi apresentada no relatório do ATSB de 2013 sobre o acidente: Será que a maior eficácia dos helicópteros e das operações de içamento aumenta a probabilidade dos resgatistas ficarem tentados a ir além do atual treinamento?

O acidente de 2011 na Cachoeira Véu da Noiva, no Parque Nacional Budderoo, Austrália, ocorreu quando o paramédico e o seu paciente foram puxados pelo guincho do helicóptero da beira de um penhasco e, então, despencaram cerca de 75 metros até a base da cachoeira.  O paciente tinha ferimentos graves, sem risco de morte, no início da tentativa do resgate e sobreviveu à queda. O paramédico sofreu ferimentos graves e morreu no local do acidente, um pouco depois da queda.

A investigação do ATSB (AO-2011-166) descobriu que vários fatores contribuíram para o acidente, incluindo a adaptação de improviso de procedimentos aprovados para apoiar os esforços daquele momento, as condições de pouca luminosidade e a posição do helicóptero durante a tentativa de resgate, a falta de familiaridade do tripulante com o sistema de radiocomunicação da sua aeronave e a falta de treinamento em operações de içamento noturnas.

Com a segunda investigação, feita pelo médico-legista do Tribunal de Nova Gales do Sul (NSW), o ATSB discutiu diversos riscos que foram mal administrados pelos tripulantes de resgate e pelo operador. O escritório de segurança observou que “a tripulação do voo considerou a operação de içamento segura até a ocorrência da queda.”

No entanto, o relatório do perito discute os riscos mal administrados de forma mais detalhada. Por exemplo, enquanto o ATSB “constatou que a tripulação estava qualificada para o voo”, o relatório do perito constatou que a qualificação do paramédico para o procedimento de içamento através do uso de cordas, adaptado durante o voo e durante a missão, havia vencido. A investigação determinou que, segundo os procedimentos operacionais padrões da operadora do helicóptero, o paramédico não estava autorizado a fazer esse procedimento de içamento sem a permissão explícita do piloto principal (a qual ele não possuía).

“A ausência de tal permissão era razão [suficiente] para o piloto terminar o procedimento”, disse o relatório de investigação.

Os eventos que levaram imediatamente ao acidente começaram por volta das 16h15m, no dia 24 de dezembro de 2011, quando a corda de rapel de um homem falhou e ele caiu à beira de um penhasco a cerca de 15 metros de distância do topo da Cachoeira Véu da Noiva. O seu cônjuge ativou um localizador de emergência pessoal de 406 MHz por volta das 16h35m, horário local, e o Centro de Coordenação de Resgate da Austrália solicitou que o Serviço de Ambulância do Estado de Nova Gales do Sul (ASNSW) enviasse um helicóptero de resgate para rastrear o sinal de rádio.

O ASNSW disponibilizou e treinou o paramédico (designado como o paramédico de plantão na missão), um médico e um paramédico de apoio. A CHC Helicopters (Austrália) forneceu a aeronave (uma AW139 da AgustaWestland equipada com um guincho Goodrich), assim como o piloto e o tripulante/ operador de guincho ao ASNSW.  A CHC também forneceu treinamentos à tripulação aeromédica.

Como a informação era de que o paciente se encontrava em um terreno difícil, o paramédico solicitou que um paramédico de apoio participasse do voo. Ambos foram qualificados como parte da Equipe Especial de Acesso a Vítimas de Acidente (SCAT) que o ASNSW desenvolveu cerca de 30 anos atrás para capacitar os paramédicos a acessar os pacientes em locais perigosos ou remotos, realizar triagem, tratá-los e evacuá-los.

O helicóptero AW139 (“Resgate 24”) entrou em cena às 17h35m. A tripulação identificou o terreno, mas a vegetação impossibilitou a descida do paramédico diretamente ao paciente e a execução do içamento em posição vertical. O piloto pousou nas proximidades para que a tripulação pudesse planejar o resgate.

Decidiram colocar dois paramédicos no topo da cachoeira e o paramédico de plantão desceria de rapel até o paciente. Ele usaria uma extremidade da corda enquanto o paramédico de apoio seguraria a outra. O paramédico de apoio ataria a corda ao gancho do guincho e, então, o paramédico de plantão usaria a sua extremidade para puxar o gancho quando este descesse até ele. O helicóptero pairaria em um ângulo em relação à beira do penhasco. Então, o paramédico vestiria um sistema de cordas para estabilizar qualquer movimento de balanço quando ele e o paciente fossem içados do penhasco até que os dois estivessem numa posição diretamente abaixo do helicóptero.

O plano foi baseado em um resgate prévio, de alto nível realizado por outro operador, disse o ATSB. A gerência do ASNSW contou ao ATSB que não havia documentação ou treinamento para o uso do gancho ou de métodos de içamento e nem haviam sido testados antes deste caso.

Um membro e um médico da tripulação tiveram alguns receios quanto ao plano, disse o ATSB, mas foram “certificados por outros tripulantes que o plano de resgate era excepcional no serviço de emergência médica” e “tratava-se de uma técnica que havia sido usada antes.”

Antes da tentativa de resgate, o ATSB  disse, “a tripulação inteira concordou com o plano que tinha como objetivo ter acesso ao paciente e resgatá-lo.”

A tentativa não começou até por volta das 20h20m. A “última luz” local projetou-se às 20h40m. O relatório de investigação faz uma observação de que a tripulação do Resgate 24 estava tentando um resgate a 40-49 metros  abaixo do topo de um penhasco próximo, “que projeta a base da cachoeira em uma sombra profunda na maior parte do dia.”

Às 20h38m, quando o piloto perguntou o que o paramédico de plantão fazia, o tripulante da aeronave disse que não conseguia enxergar porque o paramédico “estava em um buraco escuro.” O ATSB disse que a conversa foi capturada pelo gravador de voo do AW139.

O membro da tripulação disse, depois, que o paramédico de plantão havia sinalizado com as suas mãos que estava pronto para o içamento. Os dois estavam impossibilitados de conversar pelo rádio, pois o tripulante não estava familiarizado com o sistema de radiocomunicação do AW139. Ele havia “se qualificado há muito pouco tempo no AW139” e esta missão era a sua “primeira operação de resgate com esta tripulação” e o seu “primeiro resgate de içamento operacional no AW139”, disse a investigação. Quando o içamento começou, 46 metros de cabo corria em um ângulo de 45 graus entre a aeronave e a beira do penhasco, na posição das 3h aproximadamente. Goodrich determina um ângulo máximo de 15 graus para esse içamento. O membro da tripulação anunciou que ele estava “içando na parte frouxa do cabo.” Também direcionou o piloto a subir 6 metros.

Um pouco mais tarde, o membro da tripulação disse ao ATSB, que ele viu o paramédico e o paciente colocando-se em movimento para fora da beira do penhasco “de forma controlada.” Eles, então, caíram cerca de 3 metros até outra beirada antes de girarem embaixo do helicóptero.

O tripulante da aeronave ergueu o cabo a toda velocidade e orientou o piloto a mover o helicóptero para a esquerda.  O paramédico e o paciente caíram cerca de 30,5 metros nos blocos de rocha. Os investigadores do ATSB não encontraram evidência alguma de que o paramédico tivesse montado um sistema de corda-e-âncora para estabilizar o movimento enquanto estivessem no cabo.

A investigação também observou que o plano de resgate foi além dos procedimentos de içamento estabelecidos nos procedimentos operacionais padrões da CHC.

Fonte: Rotor & Wing