HILTON RAYOL

Duas particularidades que são relevantes na nossa atividade, onde pesquisas realizadas em estudos científicos, identifiquei algumas características alusivas ao tema.

Quando cumprimos uma jornada de trabalho, o aviador está coordenando, gerenciando e verificando todas as informações pertinentes ao voo, além dos procedimentos e as regras a serem seguidas, no sentido de diminuir as ameaças que possam surgir no decorrer da programação. Portanto, qual a finalidade deste tema?

Apresentar alguns conceitos e informações de como o erro humano e a violação fazem parte desse processo na aviação.

Inicialmente, fiz uma pesquisa sobre o Modelo de Gerenciamento de Erros, um programa que foi desenvolvido pelo inglês James Reason, onde ele analisa o modo de como os seres humanos contribuem para as falhas desse sistema a ponto de produzir um acidente aeronáutico, causado também por uma série de fatores contribuintes, que se formam através de uma cadeia de eventos.

Segundo esse especialista em fatores humanos, relata que falhas humanas, mais do que as técnicas, representam a maior ameaça a sistemas complexos e potencialmente perigosos, assim como, preocupações ou distrações como condições necessárias para se cometer deslizes e lapsos.

O mesmo pode-se dizer a fatores associados ao esquecimento e estados mentais que contribuem para o erro e, que são extremamente difíceis de serem gerenciados.

Portanto, a estratégia para gerenciar o erro humano são fundamentais para poder controlar a taxa de acidentes e incidentes. Essas estratégias são programas que foram criados para serem utilizados como uma ferramenta para evitar algum evento durante o voo.

Quais seriam essas estratégias?

– CREW RESOURCE MANAGEMENT (CRM), que trata sobre o gerenciamento de recursos da tripulação.

– LINE OPERATIONS SAFETY AUDITS (LOSA), um programa que acompanha a segurança na operações de linha, e

– THREAT ERROR MANAGEMENT (TEM), um recurso que tem caráter de gerenciar as ameaças e erros.

O Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), utiliza um outro método interessante para o controle do erro humano, como por exemplo, Treinamento, Fatores ergonômicos, CRM e Projetos centrados no homem, o que reduz ou chega a eliminar a probabilidade de fatores contribuintes de levarem a uma ocorrência.

Verifiquei a presença de alguns paradigmas do Erro Humano para a nossa reflexão, são eles:

FALHA: Ausência de alguma coisa sema a qual não se julga perfeita pessoa ou coisa, defeito, falta, erro, equívoco.

ERRO: Ação ou efeito de errar. Qualquer desacerto praticado por desconhecimento, inaptidão ou incapacidade.

LAPSO: É um erro que se comete sem perceber.

ERRO HUMANO: É definido como uma ação humana intencional com conseqüências. Não há nada intrinsecamente errado ou problemático com o próprio erro.

Conforme alguns livros, o erro humano tem sua característica do comportamento normal do ser humano.

Na visão sistêmica, o erro humano não é a causa da falha. Erro humano é uma conseqüência, um sintoma de problemas mais profundo no sistema.

O erro humano não é randômico, isto é, ele não é aleatório, não é fortuito. Está sistematicamente conectado aos artefatos, pessoas e tarefas realizadas no ambiente operativo.

O erro humano não é a conclusão de uma investigação, mas o seu ponto de partida.

Observando alguns artigos científicos relatam que o erro está relacionado à ação ou omissão praticada em face de um objetivo pretendido, não tendo correspondência com o resultado adverso ocorrido.

Segundo essa pesquisa, os erros são moldados e provocados pelas condições no ambiente de trabalho e, sobretudo, pelos fatores organizacionais.

Erros não devem ser considerados como a causa de acidentes e sim como conseqüência de condições que os eliciam que contribuem para eventos adversos.

Segundo Reason, o erro humano, é universal e inevitável, devendo ser tratado como conseqüência e não a causa dos acidentes aeronáuticos.

No conceito básico de Segurança Operacional relata que, o erro é considerado o fator que contribui para a maioria dos incidentes na aviação. Pessoas competentes cometem erros.

Alguns itens que estão relacionados a uma compreensão do erro e que são relevantes para acrescentar ao artigo.

São eles:

– Falha mecânica ou falha humana;
– A construção da causa;
– Sharp end (prática de habilidades não técnicas para a segurança);
– Blunt end (partes do processo mais distantes da própria ação);
– A condução de processos dinâmicos;
– O viés da retrospectiva e;
– A racionalidade local.

O segundo aspecto desse nosso artigo trata da violação e qual a sua influência na nossa atividade. A violação ela tem uma característica de possibilitar que o agente venha praticar desvios diante das normas que são estabelecidas pela organização, não sendo tolerado um comportamento que descumpra essas normas, regras e a quebra de boas práticas de segurança de voo.

Dentre alguns conceitos, relacionei algumas que são relevantes e que nos faz refletir sobre o que ela representa em termos de perigo, causando danos que classificaria como irreparável, dependendo da gravidade do evento.

A violação é uma ação que se desvia intencionalmente de regras ou padrões formalmente estabelecidos e aprovados pela organização. Em outra definição relata que se alguém comete uma violação quando, no exercício de uma tarefa e por vontade própria, se desvia de regras, procedimentos ou treinamento recebido.

Vale lembrar, que este conceito está fundamentado em seus processos cognitivos, ou seja, está relacionado com o processo de aquisição de conhecimento, envolve fatores como o pensamento, a linguagem, a percepção, a memória, o raciocínio, etc. fazendo parte do desenvolvimento intelectual.

Nesta seara, podemos observar uma característica punitiva, isto é, não permitindo que o sistema seja colocado numa condição de risco elevado. “Punindo-se um comportamento entendido como perigoso, procura-se evitar a ocorrência do dano”.

Os erros são suscetíveis para que se busque a sua correção, a fim de reduzir as ações, para que não venham se repetir. A violação ela aponta para o perigo, e se o perigo é o risco não permitido, estejamos sempre alertas, aumentando os recursos, utilizando barreiras que não permitam a sua prática, nem desvios, e que a condução do voo seja de forma segura e eficiente.

Autor: Piloto de Linha Aérea; Bacharel em Aviação Civil pela Unicesp Brasília; MBA em Gestão Aeroportuária; Pós-graduação em Segurança de Voo e Aeronavegabilidade Continuada pelo ITA; Curso de Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional SGSO pela ANAC; Direito Aeronáutico pela Academia Brasileira de Direito Aeronáutico – ABDA; Perito Judicial Aeronáutico pelo Instituto J. B. Oliveira; Curso de PBN pela ANAC.